自然米
年間予約注文書

今年の新米収穫後


※電話・郵便・注文数は必ず半角数字で入力ください。
※注文数の頭に「0」をつけないでください。×01,02, → ○1,2,
※もち米をご注文の方は備考欄に「もち米で」とご記入ください。
お申込者の住所氏名
E-mail (半角文字で入力してください。)
お名前
電話番号
例) 012-345-6789 (市外局番から) ※半角数字でハイフォンを入れてください。
郵便番号
例) 123-4567 ※半角数字でハイフォンを入れてください。
住所
(県名から)
配達時間
(代引きの時のみ有効)

交通事情などによりご希望にそえない場合がございます。
地域によっては翌々日配達となる場合がございます。
備考欄 指定お届け日などをご記入ください。
もち米希望の方は「もち米で」とご記入ください。


お届先の住所氏名
お申込者とお届先が異なる場合のみご記入ください。
以下が空白の場合、お申込者住所に発送いたします。
届先お名前
届先電話番号
例) 012-345-6789 (市外局番から) ※半角数字でハイフォンを入れてください。
届先郵便番号
例) 123-4567 ※半角数字でハイフォンを入れてください。
届先住所
(県名から)

No
商品名
定価(税込)
注文数
1
白米 (3Kg)
2,415
2
白米 (5Kg)
4,095
3
白米(10Kg)
6,090
4
白米 (15Kg)
9,240
5
七分づき(3Kg)
2,415
6
七分づき (5Kg)
4,095
7
七分づき (10Kg)
6,090
8
七分づき (15Kg)
9,240
9
玄米 (3Kg)
2,100
10
玄米 (5Kg)
3,780
11
玄米 (10Kg)
5,775
12
玄米 (15Kg)
8,925

お支払い方法 振替 代引
(代引の場合は、別途代引料が300円かかります)

送料はキロ数によって別途かかります。

お支払い回数 一括 2回払い 3回払い 4回払い

お届け時期
(おおよその予定で結構ですので、
○○キロで○回、○月、○月に
というようにご記入ください )

   商品(税込)合計金額

※注文は米代のみの合計になります。
※後ほどこちらから送料などを計算の上、 確認のメールを送りますので、内容をご確認ください。

※お申込の内容をよくご確認のうえ、送信ボタンを押して下さい。

  

ご注文後、確認メールが届かない場合にはお手数ですが
iimonoya@popland.jp 又は、TEL 024-934-7815までご連絡いただけますか?


【ご注文の確認・お支払い方法・商品のお届け】

こちらから改めて、ご注文内容と金額を電子メールでお知らせいたします。内容をご確認後、電子メールでご返信ください。ご返信確認後、発送させていただきます。代金は郵便振替でお支払いいただくか、商品と引き替えに宅配業者にお支払いください。

【返品・交換など】

万一商品に破損があったり、お申し込み商品と異なる場合は、「当日中」にご連絡ください。
●個人情報保護について
お客様の個人情報は、ご注文など商品のお取引の際や当サイトからのお知らせなど、必要な場合のみ使用させていただきます。また、如何なる場合にも外部に漏らすことは一切いたしません。
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